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重慶市黔江區(qū)人民政府

關(guān)于重慶市黔江區(qū)爐渣綜合利用項(xiàng)目廠房工程“8.31”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)

重慶市黔江區(qū)爐渣綜合利用項(xiàng)目廠房工程“8.31”一般觸電事故調(diào)查組：

你組關(guān)于《重慶市黔江區(qū)爐渣綜合利用項(xiàng)目廠房工程“8.31”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告》（以下簡稱《事故調(diào)查報(bào)告》）收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下：

一、事故調(diào)查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）第二十二條的規(guī)定。

二、事故調(diào)查處理程序符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定。

三、同意事故調(diào)查組對(duì)事故原因分析和事故性質(zhì)的認(rèn)定。

四、同意事故調(diào)查組對(duì)事故責(zé)任單位、責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議。請(qǐng)有關(guān)單位依照法律、法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急局備案。

五、同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。有關(guān)單位要將防范和整改措施認(rèn)真落實(shí)到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止再次發(fā)生類似事故。

六、區(qū)應(yīng)急局要及時(shí)通過相關(guān)途徑公布調(diào)查處理結(jié)果。

附件：重慶市黔江區(qū)爐渣綜合利用項(xiàng)目廠房工程“8.31”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告

重慶市黔江區(qū)人民政府

2023年11月10日

附件

重慶市黔江區(qū)爐渣綜合利用項(xiàng)目廠房工程“8.31”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告

2023年8月31日5時(shí)3分許，在重慶市黔江區(qū)城南街道牛郎社區(qū)4組（坳田隧道旁）的黔江區(qū)爐渣綜合利用項(xiàng)目廠房施工現(xiàn)場，重慶佳澤建材加工有限公司的泵車操作員在操控遙控器將泵車臂架伸展時(shí)發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失39萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)黔江區(qū)人民政府授權(quán)，成立由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、區(qū)交通局、區(qū)總工會(huì)等部門組成的重慶市黔江區(qū)爐渣綜合利用項(xiàng)目廠房工程“8.31”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。

按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理意見和事故防范措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

事故調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起因泵車操作員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不足、違反操作規(guī)程和負(fù)責(zé)混凝土加工配送的重慶佳澤建材加工有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）工程概況

1.工程參建單位情況

建設(shè)單位：重慶潔馳共舟環(huán)保有限公司（簡稱潔馳公司）

施工單位：重慶軒順建筑工程有限公司(簡稱軒順公司）

混凝土供應(yīng)單位：重慶佳澤建材加工有限公司（簡稱佳澤公司）

工程名稱：重慶市黔江區(qū)爐渣綜合利用項(xiàng)目廠房工程（簡稱爐渣綜合利用項(xiàng)目廠房工程）

2.工程進(jìn)度情況

2023年6月，潔馳公司與軒順公司簽訂重慶市黔江區(qū)爐渣綜合利用項(xiàng)目廠房工程《建設(shè)工程施工合同》；

2023年7月3日，佳澤公司與軒順公司簽訂混凝土購銷合同，7月中旬正式為軒順公司提供混凝土及混凝土泵送服務(wù)；

2023年7月中旬，佳澤公司因業(yè)務(wù)需要泵車，與冉*勇達(dá)成口頭協(xié)議，冉*勇為佳澤公司提供泵車和泵車操作員；

2023年7月11日，潔馳公司舉行項(xiàng)目啟動(dòng)儀式，軒順公司組織作業(yè)人員進(jìn)場；

2023年8月31日，佳澤公司的泵車操作員在進(jìn)行澆筑混凝土前期準(zhǔn)備工作時(shí)發(fā)生了本次事故。

3.事故混凝土泵車基本情況

事故混凝土泵車車輛類型為重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)車，所有人為雨花區(qū)冉*勇車務(wù)信息咨詢服務(wù)部，號(hào)牌號(hào)碼湘AC6***，使用性質(zhì)營轉(zhuǎn)非，品牌型號(hào)三一牌SY5330THB，車輛識(shí)別代號(hào)WDA**********0787，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼541********545，注冊日期2013年8月7日，核定載人數(shù)2人，總質(zhì)量32900kg，整備質(zhì)量32770kg，外形尺寸119995×2500×3970mm，強(qiáng)制報(bào)廢期止2043年8月7日。

（二）事故單位概況

佳澤公司：成立于2020年5月27日，注冊資本壹佰萬元整，注冊地址為重慶市黔江區(qū)**街道**路********基地***號(hào)，公司類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915***************5U,經(jīng)營范圍：……建筑材料材料銷售，水泥制品銷售……項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：喻*林。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年8月31日4時(shí)10分許，泵車操作員傅*均根據(jù)佳澤公司喻*林工作安排，駕駛泵車到爐渣綜合利用項(xiàng)目廠房工程建設(shè)工地進(jìn)行混凝土泵送。4時(shí)24分許，喻*林和傅*均兩人到達(dá)工地，傅*均下車觀察工地周邊環(huán)境，尋找泵車架設(shè)位置，同時(shí)，喻*林向傅*均簡單介紹工地周邊環(huán)境，并提醒傅*均工地左側(cè)有高壓線，要注意安全。經(jīng)多次選擇確認(rèn)好架泵位置，傅*均移動(dòng)泵車，于4時(shí)39分許開始架設(shè)泵車，4時(shí)49分許，傅*均站在泵車后方用遙控器操控泵車臂架伸展時(shí)，泵車臂架與上方10KV高壓線接觸，形成電流回路導(dǎo)致泵車左后液壓支撐桿起火，看到泵車起火，傅*均慌亂中跑向駕駛室，在觸碰到車門瞬間觸電倒地。

（四）事故現(xiàn)場勘查情況

事故泵車停放處上方有10KV高壓線（青杠--金溪），經(jīng)測量高壓線距離地面19.5米，水平距離6.5米，符合《電力設(shè)施保護(hù)條例》所規(guī)定的安全距離。查勘情況詳見下圖。

泵車與高壓線接觸點(diǎn)

俯視圖（白色泡沫為消防滅火殘留物）

高壓線與泵車接觸燒毀部分（將泵車移開后拍攝照片）

事故現(xiàn)場遠(yuǎn)景圖（事故泵車準(zhǔn)備給右側(cè)建筑澆筑混凝土）

（五）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1.人員傷亡情況

2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況

車輛損失約：約39萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

該起事故發(fā)生后，軒順公司帶班工人孫*宏第一時(shí)間向現(xiàn)場負(fù)責(zé)人陳*云報(bào)告了事故情況，接報(bào)后陳*云第一時(shí)間向公司領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)主潔馳公司負(fù)責(zé)人報(bào)告了事故情況。2023年8月31日5時(shí)30分許，軒順公司向區(qū)應(yīng)急局報(bào)告了事故情況。接到事故報(bào)告后，區(qū)應(yīng)急局會(huì)同區(qū)公安局、區(qū)消防救援支隊(duì)、區(qū)交通局、區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、城南街道辦事處及派出所等單位的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)協(xié)調(diào)救援和善后處置工作。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

2023年8月31日5時(shí)3分許，軒順公司的工人何*鵬看到泵車左后液壓支撐桿起火后，泵車操作員在觸碰車門瞬間倒下了，便大聲呼喊，在泵車附近的帶班工人孫*宏聽見呼喊聲，意識(shí)到泵車觸碰到上方的高壓線了，便趕緊撥打110、120，組織附近工人趕緊離開，并聯(lián)系供電公司切斷高壓線電流，接著向軒順公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人陳*云報(bào)告了事故情況，陳*云第一時(shí)間通知軒順公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人朱*勇和潔馳公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人余*景到事故現(xiàn)場開展應(yīng)急處置和救援。

（三）醫(yī)療救治及善后工作

2023年8月31日5時(shí)18分許，金溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院到達(dá)現(xiàn)場對(duì)傅*均進(jìn)行現(xiàn)場搶救，后經(jīng)醫(yī)生搶救無效宣布死亡。隨后，軒順公司將死者傅*均遺體送往黔江殯儀館。城南街道辦事處組織軒順公司、佳澤公司、冉*勇和死者家屬協(xié)商善后處置工作，經(jīng)協(xié)商議定由軒順公司、佳澤公司和冉*勇共同支付賠償金121.6萬元，死者家屬將傅*均遺體運(yùn)回石會(huì)鎮(zhèn)老家進(jìn)行安葬。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后，軒順公司及時(shí)開展了救援，疏散了附近工人，并及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告了事故情況，妥善處置了事故善后工作，未造成不良社會(huì)影響。整個(gè)過程處置及時(shí)，方法得當(dāng)，無社會(huì)負(fù)面輿情，未影響社會(huì)安全穩(wěn)定。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

泵車操作員傅*均業(yè)務(wù)不熟練、安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不足，違反操作規(guī)程將泵車停靠在高壓線下方，在用遙控器操控泵車過程中麻痹大意，致使泵車大臂觸碰到上方10KV高壓線引發(fā)泵車左后液壓支撐桿起火燃燒。傅*均看見泵車起火后，未對(duì)泵車起火原因進(jìn)行辨識(shí)，慌亂中跑向駕駛室，打開車門瞬間觸電倒地是該起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因分析

企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位是事故發(fā)生的間接原因。

佳澤公司

（1）未根據(jù)本單位生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)，組織制定并實(shí)施混凝土泵送施工方案；

（2）未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未有效制止和糾正泵車操作員傅*均將泵車停靠在10KV高壓線下方；

（3）項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未建立相應(yīng)的機(jī)制對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，混凝土加工、運(yùn)輸負(fù)責(zé)人喻*林對(duì)自身責(zé)任范圍底數(shù)不清；

（4）未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；

（5）對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對(duì)臨聘泵車操作員傅*均開展的安全教育和培訓(xùn)時(shí)間不足24學(xué)時(shí)。

六、相關(guān)職能部門履職情況

（一）城南街道辦事處履職情況

通過查閱資料，城南街道辦事處從兩個(gè)方面推進(jìn)轄區(qū)內(nèi)建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作。

一是領(lǐng)導(dǎo)重視及時(shí)部署。2023年2月27日，街道黨工委書記張廉組織召開建筑領(lǐng)域安全專項(xiàng)整治工作專題會(huì)議；成立了街道主要領(lǐng)導(dǎo)為組長的建筑施工安全專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，細(xì)化各科室職責(zé)，從組織框架上確保建筑施工安全專項(xiàng)整治工作有人抓、抓落實(shí)。二是重視源頭管控。在居民建房方面，嚴(yán)格把關(guān)審批工作，加大安全施工宣傳，在審批前與建房戶簽訂安全責(zé)任書，動(dòng)員建房戶選有資質(zhì)的施工隊(duì)伍并為其購買意外傷害保險(xiǎn)。三是嚴(yán)格安全監(jiān)管執(zhí)法。堅(jiān)持農(nóng)村建房從選址、施工建設(shè)到竣工驗(yàn)收的全過程安全管理，堅(jiān)持“六到場”巡查機(jī)制，及時(shí)排查出不安全因素，并督促整改到位。2023年2月28日，由分管領(lǐng)導(dǎo)組織規(guī)建辦、規(guī)資所、應(yīng)急辦、農(nóng)業(yè)服務(wù)中心等科室開展聯(lián)合檢查，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)施工用電、棄土堆放和施工現(xiàn)場安全管理不規(guī)范等問題建立了工作臺(tái)賬，制定了整改措施。接到事故報(bào)告后，城南街道辦事處第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場參與事故救援及事故善后處置工作。

七、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）未發(fā)現(xiàn)負(fù)有事故責(zé)任的單位和個(gè)人

1.城南街道辦事處，調(diào)查組未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

（二）免于追究刑事責(zé)任的人員

傅*均，佳澤公司實(shí)施爐渣綜合利用項(xiàng)目廠房工程混凝土澆筑的泵車操作員，在進(jìn)行澆筑混凝土前期準(zhǔn)備工作時(shí)，違反操作規(guī)程將泵車停靠在10KV高壓線下方，在用遙控器操控泵車支泵過程中麻痹大意，致使泵車大臂觸碰到上方高壓線引發(fā)泵車左后液壓支撐桿起火燃燒，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，鑒于傅*均已在本次事故中死亡，建議免于追究刑事責(zé)任。

（三）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人。

1.建議給予行政處罰的單位

佳澤公司。未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款；項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未建立相應(yīng)的機(jī)制對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條；未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條；對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對(duì)臨聘泵車操作員傅*均開展的安全教育和培訓(xùn)時(shí)間不足24學(xué)時(shí)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款。佳澤公司對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的個(gè)人

喻*林，佳澤公司的混凝土加工、運(yùn)輸負(fù)責(zé)人、前場工長。未有效制止和糾正泵車操作員傅*均將泵車停靠在高壓線下方的違反操作規(guī)程行為，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第六款之規(guī)定；未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未根據(jù)本單位生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)，組織制定并實(shí)施混凝土泵送施工方案，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五項(xiàng)的規(guī)定，喻*林對(duì)以上行為負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

八、事故整改和防范措施

為了從此次事故中深刻汲取血的教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對(duì)本次事故的特點(diǎn)，建議如下：一是嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步完善項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理制度，明確項(xiàng)目各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立相應(yīng)的機(jī)制對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)到位。二是建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，根據(jù)本單位生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，采取技術(shù)、管理措施，把事故隱患消滅在萌芽階段。三是根據(jù)本單位生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)，組織制定并教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。四是加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理人員履職能力建設(shè)，做細(xì)做實(shí)對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，確保作業(yè)人員知風(fēng)險(xiǎn)、明職責(zé)、會(huì)操作、能應(yīng)急。

重慶市黔江區(qū)爐渣綜合利用項(xiàng)目廠房

工程“8.31”一般觸電事故調(diào)查組

2023年10月31日